※ ご予約いただいてから、2~3日経過しても当院から連絡がない場合は、お手数ですが当院までお電話にてご連絡をいただけますようよろしくお願いいたします。03-6228-5025 ※ 毎週日曜日 / 毎週水曜日は休診日となりますので、ご返信は休診日の翌日となります。ご不便をおかけしますが、よろしくお願いいたします。 ご予約内容を入力してください 必須お名前 必須お名前（フリガナ） 必須性別 男性女性 必須年齢 必須当院の利用 初診再診 診察券No. ※診察券をお持ちの方はご入力ください。 必須メールアドレス ※半角英数字でご入力をお願いいたします。 ※ドメイン指定受信設定を行っている場合は当院からの返信メールが届かない可能性がございます。 必ず＠arts-ginzaclinic.comのドメインが受信できるようにスパムフィルターやセキュリティ設定をご確認ください。 メールアドレス（確認） ※確認のため再度入力してください。 必須電話番号 ※半角英数字でご入力ください。 必須第一希望 ご希望の時間帯を選択してください11:00〜11:30〜12:00〜12:30〜13:00〜13:30〜14:00〜14:30〜15:00〜15:30〜16:00〜16:30〜17:00〜17:30〜18:00〜18:30〜19:00〜 必須第二希望 ご希望の時間帯を選択してください11:00〜11:30〜12:00〜12:30〜13:00〜13:30〜14:00〜14:30〜15:00〜15:30〜16:00〜16:30〜17:00〜17:30〜18:00〜18:30〜19:00〜 必須当日の希望 カウンセリング希望施術希望カウンセリングと同日に施術も希望 必須ご希望の治療メニュー 治療内容を選択してください脱毛（医療レーザー脱毛）時間割（時間制脱毛）フェイシャル痩身・ダイエットアンチエイジングプチ整形イボ・ほくろ除去シミ除去肌再生幹細胞治療ボトックス治療による多汗症の治療ピアス詳細を選択してください全身脱毛 1回全身脱毛 1回＋VIOオプションVIOセット（Vライン、Iライン、Oライン） 1回VIOセット（Vライン、Iライン、Oライン） 5回足全体セット（太もも、ひざ、ひざ下、足の甲、足の指）腕全体セット（両脇、ひじ下、ひじ上、手の甲、手の指）うなじ・背中セット（うなじ、背中上半分）胸・お腹セット（胸、お腹）両わき両ひじ上両ひじ下両手の甲両手の指鼠径部Vライン（大）Iライン（陰部周辺）Oライン（肛門周辺）両太もも両ひざ両ひざ下両足の甲両足の指うなじ胸全体乳輪周囲3cmおなかへそ周囲3cm下腹部下腹部（中央部分）背中全体背中半分おしりお顔脱毛(額)お顔脱毛(両眉)お顔脱毛(両もみあげ)お顔脱毛(眉間)お顔脱毛(鼻)お顔脱毛(鼻の下)お顔脱毛(頬)お顔脱毛(口下)お顔脱毛(下あご)男性ひげ脱毛15分30分45分60分マッサージピールリバースピールレーザーフェイシャルメソナJダーマペンステラM22フォトフェイシャル®ヴィーナスフリーズ脂肪分解注射メソセラピーダイエットサプリメント処方ヒアルロン酸ボトックス注射ヒアルロン酸ボトックス二重埋没法ホクロ（炭酸ガス）シミ（Qスイッチルビー）シミ除去肌再生幹細胞治療わきが・多汗症片耳たぶピアス両耳たぶピアス ※ご希望の施術内容、脱毛の場合は部位もしくはコースをご選択ください。 ※ご希望の治療メニューが複数ある場合は下記のご記入欄に記載をお願いいたします。 アンケート：当院HPを何でお知りになりましたか？ 選択してくださいインターネット：Googleインターネット：Yahooインターネット：msnインターネット：他検索エンジンインターネット：バナー広告紹介：理・美容室紹介：医療機関からの紹介紹介：友人からの紹介その他:メール広告その他:リーフレット ご記入欄：ご質問やお問い合わせ内容などがございましたらご記入ください。